2 Kasım’da yürürlüğe giren Kamu Hastaneleri Birliği Yasası ile birlikte hükümetin sağlığı piyasalaştırma projesinin en önemli adımı atılmış oldu. Bu yasa ile birlikte her ildeki hastane, şehrin nüfusuna ve hastanelerin büyüklüklerine göre ‘birlikler’ aracılığıyla yönetilecek.
Örneğin İstanbul’da 5, İzmir ve Ankara’da 2’şer birlik olacak. Bu birliklerin başına ise şirket CEO’su niteliğinde genel sekreterler atanacak. Kendi birliği içerisindeki bütün hastanelerinin yönetimi bu CEO’da olacak. Yaklaşık 40 milyar liralık sağlık bütçesinin yönetimi, bu Kamu Hastane Birlikleri’nin bünyesinde yapılacak. Yani Türkiye’nin en büyük şirketi olacak Kamu Hastane Birlikleri’nin denetimi ve yönetimi, bu CEO’ların elinde olacak. Bu CEO’ların yetkilerinin arasında, içinde milyar dolarların döndüğü ilaç ihalelerinin yönetimi, devlet ve üniversite hastanelerinin satılması, kiraya verilmesi ya da işletmesinin devredilmesi var. Bu CEO’ların ise tek bir görevi var, hastaneye daha fazla ve daha fazla kar ettirmek. Eğer kar ettiremezlerse mi? Altı aylık denetimler sonucunda başarısız bulunan genel sekreter ve ekibinin sözleşmesi, sürenin bitmesi beklenmeden feshedilecek.
Neydi, ne oldu?
Aslında basit. Eskiden Sağlık Bakanlığı’nın ve SGK’nın elinde bulunan hizmet üretim yapısı, SSK Hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na devredilmesi ve Sağlık Bakanlığının hastaneleri işletmelere çevirmesiyle birlikte bölündü. Artık tek finansman organı SGK olurken, tedavi hizmeti hastanelerin kendi başlarına halletmesi gereken bir ‘iş’ haline geldi. Öyle ki, devlet doktorların parasını dahi ancak 5 yıl daha ödemeyi garanti ettiğini, 5 yıl sonra hekimlerin ücretinin, çalıştığı hastanenin kendi döner sermaye ve performansıyla ödeneceğini belirtti. Kamu Hastaneleri Birlikleri de, bu kendi haline işletilecek hastanelerin yönetimini yapacak yapılar haline geldi.
Sermaye güvende, herkes birbirine rakip
Finans tekelini artık tek başına elinde bulunduran SGK, özel hastanelere ve diğer yatırımcılara ‘bu işte çok para var’ güvencesini verdi. İlaç sektörü Türkiye’de çok iş var diyerek akın akın yatırım yaparken, özel hastane sayısı hiç durmadan arttı. Bu şekilde son yılların en fazla oranda artan yabancı sermayesi Türkiye’ye sağlık üzerinden giriverdi. (En basit örneğiyle Türkiye’nin en büyük sağlık şirketlerinden birisi Acıbadem grubu, Malezyalı kamu yatırım fonu Khazanah’lara %75 oranında satıldı.
Aslında işin içine yerli-yabancı sermayenin girmesi ve kamu hastanelerinin de bütün kamusal özelliklerini yitirerek işletmelere çevrilmesi ile birlikte ilk önce tüm hastaneler birbirine rakip haline getirilirken, ardından SGK ile hizmet sektörü birbirine rakip kılındı. Türkiye koşullarında çok bilindik uygulamalar, işin kanuni gereği olarak karşımıza çıkacak şekilde organize edildi.
Örneğin SGK kendi gelir ve gider dengesini tutturmak için hizmet başı fiyatları düşük tutmaya ve gönderilen faturalarda kesinti yapma yoluna gidecek. Hastaneler ise bunun üzerine kendisinden fatura kesintisi yapan SGK’ya karşı, gereksiz işlem, tedavi ya da harcama yaparak ya da kalitesiz mal kullanımını yükseltip hizmet maliyetini düşürerek, ya da hiç yapmadığı hizmetleri varmış gibi faturalandırarak rakibini alt etmeye çalışacak. Hasta mı dediniz?
Hasta değil müşteri, hastane değil şirket
İçinde bir çok farklı uygulaması olan ‘Sağlıkta Dönüşüm’ün temel 4 ana yöntemi var. İlk olarak tek bir satın alıcı olan SGK’nın tekelleştirilmesi, ikinci olarak sağlık hizmeti sunan yapıların işletmeleştirilmesi, üçüncüsü Sağlık Bakanlığı’nın çoğu sorumluluklarından çekilmesiyle ‘düzenleyici’ rolünü sahiplenerek Kamu Hastaneleri Birlikleri yoluyla işletmenin politik üssü olması ve son olarak da doktoru robotlaştıran hastayı müşteri haline getiren sistemin tam rekabet verimiyle devam etmesi. Aslında ilk 3 yöntem, Kamu Hastane Birlikleri politikası ile kabaca anlaşılıyor. Doktorlara getirilen performans sistemiyle birlikte, “ne kadar çok muayene, ameliyat, reçete o kadar para’ deniliyor. Yani ne kadar ekmek, o kadar köfte politikası hastalar üzerinden uygulanıyor. Doktor, kapının üstünde yanıp sönen numaratörlerle-üstüne bir de acilden sevkleri ile ‘ahbap kontenjanını’ da eklersek bir hastaya ortalama iki dakika harcıyor. Hasta artık doktor için insan değil, bir bilgisayar görüntüsünü ifade ediyor. Hasta giriyor, röntgen çekiliyor, reçetesi çarçabuk yazılıyor. Sağlık Ceo’larının görevlendirdiği ‘hastane yöneticileri’ yoluyla, doktorların performansı, hastaneye ne kadar kar ettirdiği üzerinden ölçülüyor. Eğer bir doktor hastaneye yeteri kadar kar ettirmezse, nakil işlemi başlatılabiliyor. Ya da mesela bütün bir hastanenin Birliğe yararı, zararından fazla hale gelirse, hastane hemen onu daha iyi işletecek şirketlere kiralanıyor ya da satılıyor. Piyasanın aklı, hastanede kurulan ilişkiyi, hekim hasta ilişkisinden, müşteri, hizmet sunucusu ilişkisine çeviriyor. Ne kadar hasta o kadar para, yani aslında hastayı iyileştirmek de uzun vadede para etmiyor.
Artık Cebimizden Daha Fazla Para Çıkacak
SGK bugün sağlık harcamalarının ancak yarısını primler yoluyla finanse edebiliyor. Devlet geçmişte SGK’dan geriye kalan %50 gideri kendisi finanse ederken, artık bu ödemeden elini eteğini çektiğini, yalnızca çok gerekirse müdahele edeceğini ilan etti. Yani geriye kalan %50’lik kısım yine SGK tarafından ödenmesi gereken payın içinde. Bunun finansmanı da hastanelerin ‘verimliliklerini’ arttırması yoluyla yapılacak deniliyor. Hastanelerin para kazanmak için 40 takla atacağı gerçeği bir yana, bu açık bundan sonra giderlerin azaltılması-yani hekim ücretlerinin düşürülmesi, görevden alınması ya da primlerin zamanla daha da arttırılması- ya da ‘fark’ adı altındaki hastanelere verilmiş ek ücret alma opsiyonunun genişletilmesi yöntemiyle olacaktır.
Örneğin eskiden bedava olan muayene ücreti, 15 TL’ye kadar varan sabit ücretlerle belirlendi. Bununla birlikte acil kabul ettikleri haller dışında hiç kimse hastaneye direk gidip hastane tarafından tedavi edilmeyecek.
Acil durumlarda artık yalnızca ölmek üzere olmak ya da yaralanmak söz konusu olduğunda kabul ediliyor. Bunun dışında acile herhangi bir durum için muayeneye gidildiğinde eğer ölmek üzere değilsen muayene ücreti 75 kuruştan 15 tl + tedavi ücretine yükseltildi. Eskiden özel hastanelerde bedavaya yapılacak denilen bypass işlemlerinde, bugün 10.000 tl’nin 9000 tl’sinin geri ödeme zorunluluğuyla geri geliyor. Diş sağlığı ise sağlık sigortasının genel kapsamının neredeyse tamamen dışına çıkartılıyor.
Üstelik genel sağlık sigortasına sahip hastalar, yalnızca prim değil, aynı zamanda katılım payları ve ilave ücretler ile hastanelerin koyduğu farkları da ödeyecek. Sigortalı kimselere verilecek tüm hizmetlerin miktarı, kapsamı ve süresi SGK tarafından sınırlandırılabilecek. Temel teminat paketi dışında kalan hizmetler için ‘tamamlayıcı’ sigorta yapılması istenecek, dolayısıyla bunun için de ayrıca cepten ödeme yapmak gerekecek. Örneğin robotik cerrahi yöntem ile yapılan işlemlerde prostat lazer tedavisi veya plazmakinetik tedavisi için devletin belirlediği fiyat bin 300 TL. Ancak sağlık kuruluşu hastaneden türlü kılıflarla 3 bin 900 liraya kadar ücret talep edebilecek. Bu şekilde arada açılan ‘fark’ kapanacak. Yani aslında buz dağının görünmeyen yüzü yavaş yavaş ortaya çıkacak..
Ahlaksız Doktorun Bıçak Parası gitti “Kanuni Fark” Geldi
Sağlıkta Dönüşüm programunın en önemli propagandalarından birisi “bıçak parası gitti, artık hekimlerin açgözlülüğüne dur diyeceğiz” şelinde tezahür etmişti. Elbette toplumun her kesiminde ‘bıçak parası’ mağdurları bu durumun sağlıkta iyiye işaret olduğunu yorumladı. (gerçekten de güzel bir hayaldi) Eskiden bir tıp fakültesinde profesör veya doçent tarafından ameliyat edilecekseniz, döner sermayenin kestiği ameliyat ücreti bıçak parası olarak adlandırılıyordu. 29 Eylül 2012`de yayımlanan Sağlıkta Uygulama Tebliği (SUT) ile eskiye dönüşün işaretleri, hem de bu sefer ‘kanuni bıçak parası’ şeklinde kanunlaştırıldı. Artık ‘öğretim üyesi muayenelerinde ücreti arttırma ve farklılaştırma uygulamalarında kurum kendisi yetkilidir` ibaresi ile hastane devlet tarafından kanuni bir yetki ile donatılarak ‘bıçak parası’ almaya muktedir kılındı. Bıçak parası artık ahlaksız değil kanuni oluyor.
Eczane: Devletin Yeni Tahsildarı
Devlet hasta neleri, Eğitim Araştırma Hastaneleri, Üniversite Hastaneleri, Özel Dal Hastaneleri’nde muayene olduğunuzda, randevu aldığınızda, tahlil yaptırdığınız, röntgen çektirdiğinizde vs. hastaneye herhangi bir ücret ödemezsiniz. Çünkü ödemeniz gereken meblağ, kimlik numaranıza borç olarak kaydedilir. İlaçlarınızı almak için eczaneye gittiğinizde ise sizden tahsil edilir. Emeklilik varsa bu borç maaştan kesilir, sigortalı çalışanlarda elden tahsil edilir. Emekli olmayanlarda %20, emeklilerde %10 katılım payı, buna ek olarak hastane muayene ücreti ve devletin ilaçtan aldığı ayrıca fiyat farkı, eczanelerde şişkin bir faturayla karşılaşmanıza sebep olacaktır. Dolayısıyla, parayı ödememek için de iş işten geçmiştir. Üstelik son zamanlarda emeklilerin maaşlarından yapılan sağlık kesintileri, uçuk rakamlara varabilmektedir.
Artık Hastanede Rehin Alınmayacağız: Doğru Hapishaneye
Hastane parasını ödeyemediği için hastanede rehin alma politikasını bitireceğiz, artık rehin alma yok dediler. Ancak uygulamalardan anlıyoruz ki, devlet artık işi daha temiz halletmek istiyor. Faturayı ödemeyen hastalar evet rehin alınmıyor. Çünkü kendilerine hastaneden çıkış almadan senet imzalatılıyor. Süre geçiminin akabinde ise icra takibi başlıyor. Takipte de ödeme alınmazsa, doğru hapishaneye.
Sağlık Kötüye Gidiyor, Harcama Kat ve Kat Artıyor
Üstelik bunca özelleştirmeye, ilaca, sağlık harcamalarındaki olağanüstü artışa rağmen bir türlü ‘iyileşemiyoruz.’ 2007-2009 yılları arasında reçetelerin fatura tutarı %43.6 oranında arttı. Son 10 yıl içerisinde kutu ilaç tüketiminde korkunç derecede bir artış mevcut. Tedavi için hastaneye başvuranların sayısı ise, hiç durmadan artıyor. Paranın, artan teknolojinin ve hekime ulaşımın daha kolay olduğunun iddia edildiği ve cebimizden kat ve katıyla çıkan paraya rağmen, bir türlü iyileşemiyoruz. Üstelik bu artış, nüfus artış oranının da çok çok üstünde. Toplumda 10 kişiden 8’i hastayım diyor. Sağlık sistemi hastanın hastalığının sürdürülebilir bir şekilde devam etmesinden kar ediyor. İlaç şirketleri, Türkiye’deki hasta profilinden ve kendilerine muhtaç olmasından ise, son derece memnun görünüyor. Hastaneler ise anlaşılan o ki, hastayı ‘iyi’ etmek istemiyor.. Halimizin iyiye gitmediği kesin.. Belki de şöyle sormak gerekiyor, tüm bu harcamalar bize yaramıyorsa, kime yarıyor?
Bu yazı Meydan Gazetesi’nin 5. sayısında yayımlanmıştır.